印發(fā)中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種和

特殊病種門診費(fèi)用報(bào)銷管理辦法的通知

中人社〔2010〕22號(hào)

火炬區(qū)管委會(huì)，各鎮(zhèn)政府、區(qū)辦事處，市屬各單位，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種和特殊病種門診費(fèi)用報(bào)銷管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行過程中遇到問題，請(qǐng)逕向市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)科反映。

　　聯(lián)系人：區(qū)燕紅，聯(lián)系電話：88221690

二○一○年五月十七日

中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種

和特殊病種門診費(fèi)用報(bào)銷管理辦法

　　第一條　為保障患特定病種或特殊病種參保人在門診就醫(yī)的基本醫(yī)療，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（中府〔2010〕52號(hào)），制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于患特定病種的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人和患特殊病種的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。

　　第三條　市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療保險(xiǎn)專家制定特定病種和特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

　　第四條　特定病種和特殊病種范圍

　?。ㄒ唬┨囟ú》N包括：

　　1、慢性腎功能衰竭（透析治療）

　　2、腎移植術(shù)后

　　3、骨髓移植術(shù)后

　?。ǘ┨厥獠》N包括：

　　1、各類惡性腫瘤

　　2、慢性腎功能衰竭（非透析治療）

　　3、慢性阻塞性肺氣腫并肺原性心臟病

　　4、高血壓病二期（含二期）以上

　　5、冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）

　　6、糖尿病

　　7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　8、帕金森氏綜合征

　　9、精神分裂癥

　　10、再生障礙性貧血

　　11、慢性心功能衰竭（心功能II級(jí)以上）

　　12、肝硬化（失代償期）

　　13、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期）

　　14、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

　　15、血友病

　　16、珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）

　　17、癲癇

　　18、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）

　　19、多發(fā)性硬化

　　20、重癥肌無力

　　第五條　特定病種參保人門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付范圍：

　?。ㄒ唬┞阅I功能衰竭

　　1、藥物：重組人紅細(xì)胞生成素注射劑、肝素注射劑、低分子量肝素注射劑、左卡尼汀注射劑、魚精蛋白注射劑、骨化三醇口服常釋劑型、阿法骨化醇口服常釋劑型、葉酸口服常釋劑型及注射劑、口服鐵劑、礦物質(zhì)類藥物口服常釋劑型及注射劑、維生素B12注射劑、甲鈷胺口服常釋劑型、復(fù)方氯化鈉注射劑、氯化鈉注射劑、葡萄糖注射劑、葡萄糖氯化鈉注射劑。

　　2、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目：血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)生化、甲狀旁腺激素、血清鐵、鐵蛋白、血脂、葡萄糖、乙肝兩對(duì)半、乙型肝炎DNA、甲型肝炎抗體、丙型肝炎抗體、戊型肝炎抗體、人免疫缺陷病毒抗體及梅毒螺旋體特異抗體、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。

　　3、透析治療費(fèi)。

　　4、透析材料：血透析液、透析器、透析管、內(nèi)瘺穿刺針、血路管、透析針、血透?jìng)鞲衅鳌⒀和肝鰧?dǎo)管、血液濾過器、血液濾過管道、碳腎、濾過端血路管、鈦接頭、腹膜透析導(dǎo)管、腹膜外接短管、籃夾子、透析連接短管、腹膜透析碘液微型蓋、一次性輸液器、一次性注射器、敷潔、腹透液、靜脈留置針、股靜脈導(dǎo)管、肝素帽、血流灌流器等26項(xiàng)。

　　（二）骨髓移植術(shù)后

　　1、藥物：醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的免疫抑制劑（含皮質(zhì)類激素）、重組人紅細(xì)胞生成素、人粒細(xì)胞集落刺激因子、葉酸口服常釋劑型及注射劑、口服鐵劑、礦物質(zhì)類藥物口服常釋劑型及注射劑、維生素B12注射劑、甲鈷胺口服常釋劑型、復(fù)方氯化鈉注射劑、氯化鈉注射劑、葡萄糖注射劑、葡萄糖氯化鈉注射劑。

　　2、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目：血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)生化、骨髓常規(guī)及活檢、血藥濃度測(cè)定、凝血功能、乙肝兩對(duì)半、乙型肝炎DNA、甲型肝炎抗體、丙型肝炎抗體、戊型肝炎抗體、人免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體特異抗體、胸片、腹部B型超聲波。

　?。ㄈ┠I移植術(shù)后

　　1、藥物：醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的免疫抑制劑（含皮質(zhì)類激素）、葉酸口服常釋劑型及注射劑、口服鐵劑、礦物質(zhì)類藥物口服常釋劑型及注射劑、維生素B12注射劑、甲鈷胺口服常釋劑型、復(fù)方氯化鈉注射劑、氯化鈉注射劑、葡萄糖注射劑、葡萄糖氯化鈉注射劑。

　　2、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目：血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)生化、血脂、血糖、藥物濃度測(cè)定、凝血功能、乙肝兩對(duì)半、乙型肝炎DNA、甲型肝炎抗體、丙型肝炎抗體、戊型肝炎抗體、人免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體特異抗體、胸片、泌尿系統(tǒng)B型超聲波檢查、腎CT、膀胱鏡檢查、移植腎穿刺活檢。

　　特定病種醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥物、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目及透析材料，具體支付比例按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第六條　特殊病種參保人門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付范圍按照我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第七條　特定病種和特殊病種認(rèn)定及就醫(yī)管理

　?。ㄒ唬┗继囟ú》N的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人或患特殊病種的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任醫(yī)生填寫特定病種或特殊病種認(rèn)定書，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后，攜帶疾病診斷證明書、歷次出院記錄、門診就醫(yī)病歷及檢查報(bào)告等資料，提交市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查認(rèn)定。

　?。ǘ┦猩鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為患特定病種或特殊病種的參保人設(shè)立門診專用病歷。

　?。ㄈ┙?jīng)特定病種或特殊病種登記備案后，參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)攜帶本人社會(huì)保障卡和門診專用病歷，由主診醫(yī)生如實(shí)記錄病情及檢查、治療、用藥等診療情況。

　　第八條　特定病種和特殊病種醫(yī)保待遇

　?。ㄒ唬┨囟ú》N參保人個(gè)人支付的屬本辦法規(guī)定支付范圍內(nèi)的門診醫(yī)保費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定享受特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。

　?。ǘ┨厥獠》N參保人個(gè)人支付的門診醫(yī)保費(fèi)用，按補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定享受特殊病種門診統(tǒng)籌待遇。

　　第九條　特定病種和特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方法

　?。ㄒ唬┮训怯浱囟ú》N或特殊病種的參保人，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，可直接用本人社會(huì)保障卡結(jié)算門診醫(yī)療費(fèi)用。 

　?。ǘ┊惖鼐幼『烷L(zhǎng)期異地工作的參保人持本人身份證、社會(huì)保障卡、門診專用病歷、門診醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)原件、門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、商業(yè)銀行存折等相關(guān)資料，到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，也可將有關(guān)資料郵寄到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

　　第十條　特定病種和特殊病種復(fù)核

　?。ㄒ唬?fù)核原則

　　根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)專家組制定的特定病種和特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)已登記特定病種和特殊病種參保人提供的有關(guān)資料進(jìn)行復(fù)核。

　?。ǘ?fù)核機(jī)構(gòu)

　　由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療保險(xiǎn)專家組，負(fù)責(zé)特定病種和特殊病種復(fù)核工作。

　?。ㄈ?fù)核程序

　　每年4月至6月，對(duì)已登記的特定病種和特殊病種有關(guān)資料進(jìn)行復(fù)核，凡符合特定病種和特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，按規(guī)定享受特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇或特殊病種門診統(tǒng)籌待遇。經(jīng)復(fù)核不符合特定病種或特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人，自下一社保年度起，停止享受特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇或特殊病種門診統(tǒng)籌待遇。

　　第十一條　監(jiān)督管理

　?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好特定病種、特殊病種患者門診就醫(yī)、費(fèi)用結(jié)算工作。接診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)社會(huì)保障卡，填寫參保號(hào)，在專用病歷上如實(shí)、詳細(xì)記錄病情及檢查、治療、用藥情況。

　　（二）市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付特定病種或特殊病種門診費(fèi)用的金額償付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并按規(guī)定預(yù)留5%的質(zhì)量保證金。

　?。ㄈ┦猩鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)公布和及時(shí)更新各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定病種和特殊病種責(zé)任醫(yī)生名單。

　?。ㄋ模┦猩鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期檢查和不定期抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定病種和特殊病種就醫(yī)管理情況，并與年度醫(yī)保工作質(zhì)量考核掛鉤。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改，扣減違規(guī)費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)。

　　第十二條　本辦法自2010年6月1日起實(shí)施?！蛾P(guān)于調(diào)整特殊病種門診費(fèi)用報(bào)銷辦法的通知》（中勞社〔2003〕41號(hào)）、《中山市綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種年度復(fù)核辦法》（中勞社〔2003〕52號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整我市住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)患慢性腎功能衰竭和腎移植及骨髓移植術(shù)后參保人醫(yī)保待遇的通知》（中勞社〔2006〕70號(hào)）等同時(shí)廢止。