2025年第25期
2025年09月19日出版
廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)《廣東省醫(yī)藥機構
醫(yī)療保障協(xié)議管理經辦規(guī)程
（試行）》的通知
粵醫(yī)保規(guī)〔2025〕3號
各地級以上市醫(yī)療保障局：
現(xiàn)將《廣東省醫(yī)藥機構醫(yī)療保障協(xié)議管理經辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請及時向我局反映。
廣東省醫(yī)療保障局
2025年8月13日
廣東省醫(yī)藥機構醫(yī)療保障協(xié)議管理
經辦規(guī)程（試行）
第一章 總 則
第一條 為進一步規(guī)范醫(yī)藥機構醫(yī)療保障協(xié)議管理（以下簡稱協(xié)議管理）工作，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）等法律法規(guī)規(guī)章和有關規(guī)定，制定本規(guī)程。
第二條 本規(guī)程所指的定點醫(yī)藥機構，是定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的統(tǒng)稱。定點醫(yī)療機構是指自愿與醫(yī)療保障經辦機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。定點零售藥店是指自愿與醫(yī)療保障經辦機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議，為參保人員提供藥械服務的實體零售藥店。
長期護理保險失能等級評估機構按照《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》規(guī)定，另外實行定點管理。
本規(guī)程所稱醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱醫(yī)保經辦機構），是指醫(yī)療保障行政部門所屬的經辦基本醫(yī)療保險、生育保險等社會保險的機構，是具有法定授權，實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構，是醫(yī)療保障經辦的主體。
第三條 定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障服務協(xié)議（以下簡稱醫(yī)保協(xié)議），是指由醫(yī)保經辦機構與醫(yī)藥機構經協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)藥服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協(xié)議；是醫(yī)保經辦機構為了實現(xiàn)醫(yī)保行政管理職能和公共服務目標，與相關醫(yī)藥機構訂立的具有行政法上權利義務內容的行政協(xié)議。
第四條 廣東省醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負責統(tǒng)籌指導各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構開展醫(yī)藥機構醫(yī)療保障定點管理工作。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構負責確定定點醫(yī)藥機構，并與定點醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)保協(xié)議，提供經辦服務，開展醫(yī)保協(xié)議管理、醫(yī)保績效考核等，可以結合實際情況委托縣級（鎮(zhèn)、街）醫(yī)保經辦機構在其轄區(qū)內簽訂醫(yī)保協(xié)議并開展醫(yī)保定點管理工作。醫(yī)保經辦機構應當建立定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判等相關管理制度，配備相應的管理人員，建立相應的崗位職責。
定點醫(yī)藥機構應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)藥服務。
第五條 醫(yī)保經辦機構在確定定點醫(yī)藥機構和協(xié)議管理過程中要遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則。
第六條 醫(yī)保經辦機構鼓勵和引導各種所有制性質的醫(yī)藥機構公平參與競爭，擇優(yōu)選擇。
第七條 醫(yī)保經辦機構及定點醫(yī)藥機構在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)，應接受醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督。
第八條 本規(guī)程適用于廣東省各統(tǒng)籌地區(qū)的協(xié)議管理工作。
第二章 定點申請
第九條 醫(yī)保經辦機構應嚴格按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定的定點醫(yī)藥機構資源配置規(guī)劃，擬定年度執(zhí)行計劃，并接受醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督。
第十條 以下取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或診所備案憑證的醫(yī)療機構，以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫(yī)療機構可以申請醫(yī)保定點：
?。ㄒ唬┚C合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復醫(yī)院；
（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；
?。ㄈ┥鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；
?。ㄋ模┆毩⒃O置的急救中心；
?。ㄎ澹┌矊幆熥o中心、血液透析中心、護理院；
?。B(yǎng)老機構內設的醫(yī)療機構；
?。ㄆ撸┽t(yī)療康復中心；
（八）盲人醫(yī)療按摩所。
互聯(lián)網醫(yī)院可以依托其實體醫(yī)療機構申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務所產生的符合醫(yī)保支付范圍的相關費用，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構與其所依托的實體醫(yī)療機構按規(guī)定進行結算。
第十一條 醫(yī)療機構申請醫(yī)保定點應當同時具備以下基本條件：
?。ㄒ唬┱竭\營至少3個月。
（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且主要執(zhí)業(yè)機構在該醫(yī)療機構的醫(yī)師。
?。ㄈ┲饕撠熑素撠熱t(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構應當設內部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員。
（四）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質量安全核心制度等。
?。ㄎ澹┚邆浞厢t(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按照有關規(guī)定，規(guī)范、準確、完整上傳全量就診人員結算信息、醫(yī)保結算清單、藥品耗材追溯碼、進銷存信息等信息至醫(yī)保信息平臺，能夠為參保人提供聯(lián)網直接結算。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)務人員等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家和廣東省統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。按要求推動醫(yī)保碼在掛號、就診、支付、取藥、取報告等就醫(yī)服務全流程使用。
?。┓戏伞⒎ㄒ?guī)、規(guī)章和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第十二條 定點醫(yī)療機構申請簽訂“互聯(lián)網+”醫(yī)保服務補充協(xié)議，應當具備以下基本條件：
?。ㄒ唬┙浶袠I(yè)主管部門批準設置互聯(lián)網醫(yī)院或批準開展互聯(lián)網診療活動；
?。ǘ┚邆渑c醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件，實現(xiàn)醫(yī)保移動支付，能夠為患者提供電子票據(jù)、電子發(fā)票或及時郵寄紙質票據(jù)；
?。ㄈ┬畔⑾到y(tǒng)應當能區(qū)分常規(guī)線下醫(yī)療服務業(yè)務和“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務業(yè)務；
?。ㄋ模┮劳嗅t(yī)保碼進行實名認證，確保就診參保人真實身份；
（五）能夠完整保留參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實現(xiàn)診療、處方、配藥等全程可追溯。
第十三條 醫(yī)療機構向所在的統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構提出醫(yī)療保障定點申請，應當提供以下材料：
?。ㄒ唬V東省新增定點醫(yī)療機構申請表（附件1）；
?。ǘ┽t(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或診所備案憑證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證復印件；
?。ㄈ┦聵I(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書或營業(yè)執(zhí)照等主體資格材料；
（四）與醫(yī)療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
?。ㄎ澹┡c醫(yī)療保障有關的信息系統(tǒng)相關材料；
?。┘{入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；
?。ㄆ撸┦〖夅t(yī)療保障行政部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。
對于實行告知承諾制的證明事項，申請人可以自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請材料可以通過政府部門內部核查和部門間信息共享及書面告知承諾等方式涵蓋或者代替的，不再要求醫(yī)療機構提供。
第十四條 醫(yī)療機構存在下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的；
?。ǘ┗踞t(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；
?。ㄈ┪匆婪男行姓幜P責任的；
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點醫(yī)療機構資格，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
?。ㄎ澹┮蜻`法違規(guī)被解除協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
?。┮驀乐剡`反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
?。ㄆ撸┓ǘù砣?、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
?。ò耍┓ǘù砣恕⒅饕撠熑嘶驅嶋H控制人被列入失信人名單的；
（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第十五條 醫(yī)療機構可以通過線上或線下方式向所屬轄區(qū)醫(yī)保經辦機構提出定點申請。醫(yī)保經辦機構對醫(yī)療機構提交的申請材料進行審核，申請材料包括但不限于以下內容：
（一）醫(yī)療機構是否符合《廣東省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》的申請范圍和條件，是否存在不予受理的情形；醫(yī)療機構提供機構名稱、地址、類別、診療科目、法定代表人、登記號等基本信息，是否與其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記信息相符。
?。ǘ┽t(yī)療機構是否按要求提供申請資料，按照新增定點醫(yī)療機構申請資料說明（附件2）中“資料有效性判斷要點”初審申請資料是否符合要求；非營利性醫(yī)療機構申請名稱、公章名稱應當與事業(yè)單位法人證書（或民辦非企業(yè)單位登記證書）名稱及醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證名稱一致；營利性醫(yī)療機構申請名稱應當與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證名稱一致，公章名稱應當與營業(yè)執(zhí)照名稱或醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證名稱一致。
第十六條 取得藥品經營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)療保障定點：
?。ㄒ唬┰谧缘刂氛浇洜I至少3個月；
?。ǘ┲辽儆?名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
?。ㄋ模┌此幤方洜I質量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設立明確的醫(yī)保用藥標識；
?。ㄎ澹┚哂蟹厢t(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結算制度；
?。┚邆浞厢t(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按照有關規(guī)定，規(guī)范、準確、完整上傳藥品耗材追溯碼、進銷存信息等信息至醫(yī)保信息平臺，為參保人員提供直接聯(lián)網結算，建立醫(yī)保藥品等基礎數(shù)據(jù)庫的條件，按規(guī)定使用國家和省統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；
?。ㄆ撸┓戏?、法規(guī)、規(guī)章和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第十七條 零售藥店向所在的統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構提出醫(yī)療保障定點申請，應當提供以下材料：
?。ㄒ唬V東省新增定點零售藥店申請表（附件3）；
?。ǘ┧幤方洜I許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；
?。ㄈ﹫?zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；
?。ㄋ模┽t(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；
?。ㄎ澹┡c醫(yī)療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
?。┡c醫(yī)療保障有關的信息系統(tǒng)相關材料；
?。ㄆ撸┘{入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；
（八）省級醫(yī)療保障行政部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。
對于實行告知承諾制的證明事項，申請人可以自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請材料可以通過政府部門內部核查和部門間信息共享及書面告知承諾等方式涵蓋或者代替的，不再要求零售藥店提供。
第十八條 零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）未依法履行行政處罰責任的；
?。ǘ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埗c，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
?。ㄈ┮蜻`法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
?。ㄋ模┮驀乐剡`反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
?。ㄎ澹┓ǘù砣恕⑵髽I(yè)負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
?。┓ǘù砣恕⑵髽I(yè)負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
?。ㄆ撸┓煞ㄒ?guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第十九條 零售藥店可以通過線上或線下方式向所屬轄區(qū)醫(yī)保經辦機構提出定點申請。醫(yī)保經辦機構對以下內容進行審核，申請材料包括但不限于以下內容：
（一）零售藥店是否符合《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》的申請范圍和條件，是否存在不予受理的情形；零售藥店遞交材料中所填機構名稱、地址、法定代表人、經營方式、經營范圍、統(tǒng)一社會信用代碼等基本信息，是否與其營業(yè)執(zhí)照或藥品經營許可證登記信息相符。
?。ǘ┝闶鬯幍晔欠癜匆筇峁┥暾堎Y料，按照新增定點零售藥店申請資料說明（附件4）中“資料有效性判斷要點”初審申請資料是否符合要求，藥店申請名稱、公章名稱應當與營業(yè)執(zhí)照及藥品經營許可證名稱一致。
第二十條 醫(yī)保經辦機構應通過公開途徑向社會公布申請條件、不予受理定點申請的情形、申請材料、受理方式、受理時間、受理地點、受理部門、辦理時限等。
第二十一條 醫(yī)藥機構提出定點申請，符合申請條件的，醫(yī)保經辦機構應當即時受理，自收到申請之日起5個工作日內完成審核并出具相應回執(zhí)，審核意見的情形如下：
（一）審核通過的，出具受理回執(zhí)及配合評估材料清單（附件5-7），提前不少于3個工作日告知醫(yī)藥機構預約評估的時間和地點，線上審核的待評估時一并收取申請材料。
?。ǘ┬柩a充材料的，出具補齊補正通知（附件8），并一次性告知需更正或補充的材料。申請機構應當在5個工作日內補齊補正，逾期視為放棄此次申請。
?。ㄈ┎环仙暾垪l件的，醫(yī)保經辦機構自收到材料之日起5個工作日內退回申請材料，并出具不予受理回執(zhí)（附件9）。
第二十二條 醫(yī)保經辦機構可通過資料審查、函詢相關部門等形式對醫(yī)藥機構申報材料和信息的完整性、真實性進行核實。
第三章 組織評估
第二十三條 醫(yī)保經辦機構應當自受理醫(yī)藥機構申請之日起3個月內完成對該醫(yī)藥機構的評估，醫(yī)藥機構補充材料時間不計入評估時限。
第二十四條 醫(yī)保經辦機構應成立專門的評估小組或委托第三方機構開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構成，有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可建立評估小組人員庫。
第二十五條 定點醫(yī)療機構評估內容主要包括：
?。ㄒ唬┖瞬獒t(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或診所備案憑證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證等相關材料；
?。ǘ┖瞬獒t(yī)師、護士、藥學及醫(yī)技等專業(yè)技術人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師主要執(zhí)業(yè)機構信息；
?。ㄈ┖瞬榕c服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
?。ㄋ模┖瞬榕c醫(yī)保政策對應的內部管理制度和財務制度，行業(yè)主管部門對醫(yī)療機構評審的結果；
?。ㄎ澹┖瞬榕c醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網結算的條件；
（六）管理能力、特色服務、所在區(qū)域原有定點醫(yī)療機構布局情況等其他相關情況。
定點零售藥店核查內容主要包括：
?。ㄒ唬┖瞬樗幤方洜I許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人身份證等相關材料；
?。ǘ┖瞬閳?zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；
?。ㄈ┖瞬獒t(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同；
?。ㄋ模┖瞬榕c醫(yī)療保障政策對應的內部管理制度和財務制度；
?。ㄎ澹┖瞬榕c醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網結算的條件；
（六）核查醫(yī)保藥品標識；
（七）管理能力、特色服務、所在區(qū)域原有定點零售藥店布局情況等其他相關情況。
第二十六條 評估工作按照“公平、公正、公開”原則，重點核查醫(yī)藥機構是否滿足定點申請的條件。醫(yī)保經辦機構應當遵守評估工作紀律和廉潔保密規(guī)定，按照統(tǒng)一標準及口徑，公平、公正開展評估。醫(yī)保經辦機構應對評估結果建立集體決策機制，并將評估結果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。評估時發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥機構采取虛構、篡改等不正當手段報送申請材料或評估材料的，醫(yī)保經辦機構應當留存證據(jù)，3年內不再受理該醫(yī)藥機構的定點申請。評估主要流程如下：
?。ㄒ唬彶椴牧?。醫(yī)保經辦機構對申請材料開展審查。
（二）現(xiàn)場考察或專業(yè)評估?，F(xiàn)場考察的，醫(yī)保經辦機構按預約時間到醫(yī)藥機構進行現(xiàn)場考察，根據(jù)需要向被評估機構發(fā)放工作紀律（附件10）、現(xiàn)場考察工作意見反饋表（附件11），核查評估內容與實際是否相符，同時收取其配合評估的材料，評估完成后填寫醫(yī)療機構評估表（附件12）或零售藥店評估表（附件13）。專業(yè)評估的，醫(yī)保經辦機構應當通知醫(yī)藥機構按預約時間帶齊申報材料及配合評估的材料到醫(yī)保經辦機構進行評估，收取其申報材料，評估完成后填寫醫(yī)療機構評估表或零售藥店評估表。
?。ㄈ┫到y(tǒng)評估。醫(yī)療機構需具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術和接口標準，建立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)務人員等基礎數(shù)據(jù)庫。
零售藥店需具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術和接口標準，建立醫(yī)保藥品等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼。
有條件的醫(yī)藥機構可按醫(yī)保部門要求安裝醫(yī)保智能場景監(jiān)控設備，醫(yī)保經辦機構驗收測試完成后正式上線。
?。ㄋ模┙Y果反饋。評估結果分為合格和不合格。對于評估合格的醫(yī)藥機構，應當向社會公示，公示期為7個工作日，公示期間未收到舉報或收到舉報但經核查不影響評估結果的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構名單。對于評估不合格的，應當告知其理由，提出整改建議，發(fā)放評估不合格告知書（附件14）。
自初次評估不合格告知書送達之日起，醫(yī)藥機構整改3個月后可以提交再次評估申請，6個月內未再次提交評估申請的，視為放棄此次申請。醫(yī)保經辦機構收到再次評估申請后，按照前述程序再次組織評估。評估仍不合格的，醫(yī)保經辦機構發(fā)送評估不合格告知書，自再次評估結果送達之日起，1年內不得再次申請。
?。ㄎ澹┵Y質核定。對于評估合格的醫(yī)藥機構，醫(yī)保經辦機構需根據(jù)當?shù)貙嶋H情況核定醫(yī)藥機構的服務資質。
（六）確定名單。醫(yī)保經辦機構在公示期限截止后3個工作日內，收集、整理公示意見，擬定新增定點醫(yī)藥機構名單。
第四章 協(xié)議簽訂
第二十七條 醫(yī)保經辦機構應向擬簽訂協(xié)議的醫(yī)療機構、零售藥店公布本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保協(xié)議文本。協(xié)議文本應明確雙方權利、義務和責任，協(xié)議內容應包括服務人群、服務范圍、支付方式、支付范圍、費用審核結算流程、價格管理要求、全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設要求、數(shù)據(jù)質量要求、協(xié)議履行核查、醫(yī)?？冃Э己?、違約責任、協(xié)議時效、爭議處理等內容。協(xié)議期限一般為1年。
第二十八條 公示期結束后7個工作日內，醫(yī)保經辦機構與評估合格且公示通過的醫(yī)藥機構協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。雙方可按照電子簽章管理等有關規(guī)定，線上簽訂電子協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議應當由醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)藥機構雙方的法定代表人或授權代表簽訂。因醫(yī)藥機構原因，未能在約定時限內簽訂醫(yī)保協(xié)議的，視作自動放棄。調整醫(yī)保協(xié)議內容的，應征求定點醫(yī)藥機構代表意見。
原則上，由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構與醫(yī)藥機構雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。委托各級醫(yī)保經辦機構與醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)保協(xié)議的，應當將新增定點醫(yī)藥機構名單報所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構備案。
第二十九條 醫(yī)保經辦機構應向社會公布新簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機構信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第三十條 醫(yī)保協(xié)議生效后，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構向定點醫(yī)藥機構提供國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障銘牌標準，定點醫(yī)藥機構應當按照統(tǒng)一標準制作后張貼、懸掛。
第三十一條 簽訂醫(yī)保協(xié)議后，定點醫(yī)藥機構應在5個工作日內在國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫按照要求填報本機構基礎信息以及實施醫(yī)保支付資格管理的相關人員信息，取得定點醫(yī)藥機構和相關資質人員的醫(yī)保代碼。審核通過后，醫(yī)藥機構應當及時向醫(yī)保經辦機構反饋信息維護情況。
自醫(yī)保協(xié)議生效之日起，醫(yī)保經辦機構應為定點醫(yī)藥機構開通醫(yī)保信息平臺權限，開展醫(yī)保基金結算業(yè)務等。
定點醫(yī)藥機構本機構和人員信息發(fā)生變化時，應要求其及時動態(tài)維護更新，并將退出本機構的人員信息進行歸檔處理。
有條件的地區(qū)，應為參保人員提供定點醫(yī)藥機構名稱、地址、服務范圍、協(xié)議狀態(tài)、協(xié)議處理、定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理記分、醫(yī)保協(xié)議有效期等信息的查詢服務。
第三十二條 定點醫(yī)藥機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目（藥品經營范圍）、機構規(guī)模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向醫(yī)保經辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。
?。ㄒ唬┒c醫(yī)療機構變更名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、診療科目、機構規(guī)模、機構性質、等級和類別等應當提交以下材料：
1. 《廣東省定點醫(yī)藥機構信息變更申請表》（附件15）。
2. 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或診所備案憑證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證復印件。
3. 衛(wèi)生健康部門出具的醫(yī)療機構級別等級批復文件（等級變更時提供）。
?。ǘ┒c零售藥店變更名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、經營范圍、經營方式時應當提交以下材料：
1. 《廣東省定點醫(yī)藥機構信息變更申請表》；
2. 藥品經營許可證正副本復印件及營業(yè)執(zhí)照正副本復印件。
?。ㄈ┒c醫(yī)藥機構變更銀行賬戶時應當提交《廣東省定點醫(yī)藥機構信息變更申請表》。
醫(yī)保經辦機構應當及時對定點醫(yī)藥機構的變更內容進行資料審核確認，必要時可以組織現(xiàn)場考察。醫(yī)保經辦機構審核通過的，應及時告知定點醫(yī)藥機構按規(guī)定在國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫同步變更信息。
定點醫(yī)藥機構變更注冊地址的（實際營業(yè)地址不變的除外），應提前5個工作日告知醫(yī)保經辦機構，醫(yī)保經辦機構暫停醫(yī)療保障基金結算。完成變更后，定點醫(yī)藥機構應在規(guī)定時限內向醫(yī)保經辦機構提出現(xiàn)場評估申請，經評估符合定點條件的，恢復醫(yī)療保障基金結算；不符合定點條件的，醫(yī)保協(xié)議終止。
定點醫(yī)療機構新增院區(qū)（注冊地址不同的），經評估符合定點條件的，簽訂醫(yī)保協(xié)議。
第三十三條 定點醫(yī)藥機構股權變動、法定代表人變更、名稱變更，但營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書等）、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（藥品經營許可證、醫(yī)療器械經營許可證等）未重新申請的，醫(yī)保協(xié)議繼續(xù)有效，由變更后的經營主體繼續(xù)履約并承繼違約責任。變更后的經營主體不能提供變更前與醫(yī)療保障基金結算有關的數(shù)據(jù)、資料的，醫(yī)保經辦機構可拒付或追回相關費用。
定點醫(yī)藥機構因股權變動、法定代表人變更等注銷營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書等）、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（藥品經營許可證、醫(yī)療器械經營許可證等）后重新申請的，或營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書等）、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（藥品經營許可證、醫(yī)療器械經營許可證等）到期后重新申請的，與醫(yī)保經辦機構簽訂的醫(yī)保協(xié)議終止，經營主體須重新申請醫(yī)保定點。
第三十四條 續(xù)簽應由定點醫(yī)藥機構于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個月向醫(yī)保經辦機構提出申請或由醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一組織。醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和醫(yī)?？冃Э己饲闆r等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動終止。
績效考核達標的定點醫(yī)藥機構，醫(yī)保經辦機構可以采取固定協(xié)議和年度協(xié)議相結合的方式簽訂協(xié)議，固定協(xié)議不少于2年，年度協(xié)議每年根據(jù)具體情況調整，簡化簽約手續(xù)。
第五章 協(xié)議履行
第三十五條 醫(yī)保經辦機構或其委托符合規(guī)定的第三方機構，對定點醫(yī)藥機構開展醫(yī)?？冃Э己耍討B(tài)管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
第三十六條 醫(yī)保經辦機構應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調查、第三方評價等方式對定點醫(yī)藥機構進行協(xié)議管理，暢通投訴舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。
第三十七條 定點醫(yī)藥機構應當配合醫(yī)保經辦機構開展醫(yī)保費用審核、協(xié)議履行核查、醫(yī)保績效考核等工作，并按規(guī)定保管、提供相關材料，遵守數(shù)據(jù)安全有關制度，保護參保人員個人信息，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全。
第三十八條 醫(yī)保協(xié)議履行期間，國家法律、法規(guī)、規(guī)章及政策發(fā)生調整的，從其規(guī)定。針對調整部分，協(xié)議雙方應當按照新規(guī)定對醫(yī)保協(xié)議進行修訂和補充，其效力與原協(xié)議等同。
第三十九條 定點醫(yī)藥機構違反醫(yī)保協(xié)議的，醫(yī)保經辦機構可以督促其履行醫(yī)保協(xié)議，按照規(guī)定進行處理。
第六章 協(xié)議變更和解除
第四十條 醫(yī)保經辦機構應結合本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構資源配置規(guī)劃、醫(yī)?？冃Э己?、定點醫(yī)藥機構履約情況等，建立定點醫(yī)藥機構退出機制。
第四十一條 醫(yī)保協(xié)議中止是指醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算。定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，醫(yī)保經辦機構應當中止協(xié)議：
?。ㄒ唬└鶕?jù)日常檢查或績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
（二）未按規(guī)定向醫(yī)保行政部門及醫(yī)保經辦機構提供有關數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的；
?。ㄈ└鶕?jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當中止協(xié)議的；
?。ㄋ模┓伞⒎ㄒ?guī)、規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形。
中止期結束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，中止協(xié)議期滿后醫(yī)保經辦機構對其進行驗收，驗收合格的，醫(yī)保協(xié)議繼續(xù)履行；驗收不合格的，解除醫(yī)保協(xié)議。超過協(xié)議有效期的，中止協(xié)議期滿后醫(yī)保經辦機構對其進行驗收，驗收合格的，可按規(guī)定續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；驗收不合格的，解除醫(yī)保協(xié)議。
定點醫(yī)藥機構可主動提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經醫(yī)保經辦機構同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫(yī)藥機構在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動終止。
定點醫(yī)藥機構因違法違規(guī)違約等情形被中止醫(yī)保協(xié)議的，原則上中止協(xié)議時間不超過1年。
第四十二條 醫(yī)保協(xié)議解除是指醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結算。
定點醫(yī)療機構有以下情形之一的，醫(yī)保經辦機構應當解除醫(yī)保協(xié)議：
?。ㄒ唬﹨f(xié)議有效期內累計2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
?。ǘ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埲〉枚c的；
（三）經醫(yī)療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；
?。ㄋ模榉嵌c醫(yī)療機構或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機構提供醫(yī)保費用結算的；
?。ㄎ澹┚芙^、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、服務評價、監(jiān)督檢查且情節(jié)惡劣的；
?。┍话l(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；
（七）停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向醫(yī)保經辦機構報告的；
?。ò耍┽t(yī)療保障部門或有關部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
?。ň牛┍坏蹁N、注銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或診所備案憑證的；
?。ㄊ┓ǘù砣?、主要負責人或實際控制人不能履行協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
?。ㄊ唬┪匆婪男嗅t(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十二）主動提出解除協(xié)議且醫(yī)保經辦機構同意的；
（十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當解除協(xié)議的；
（十四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當解除協(xié)議的其他情形。
定點零售藥店有下列情形之一的，醫(yī)保經辦機構應當解除醫(yī)保協(xié)議：
?。ㄒ唬﹨f(xié)議有效期內累計2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
?。ǘ┌l(fā)生重大藥品質量安全事件的；
?。ㄈ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埲〉枚c的；
?。ㄋ模┮詡卧?、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；
?。ㄎ澹⒎轻t(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；
?。榉嵌c零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算的；
?。ㄆ撸⑨t(yī)保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；
（八）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保經辦機構開展現(xiàn)場檢查、智能審核、績效考核等，情節(jié)惡劣的；
?。ň牛┍话l(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；
?。ㄊ┽t(yī)療保障行政部門或有關部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
?。ㄊ唬┍坏蹁N、注銷藥品經營許可證或營業(yè)執(zhí)照的；
?。ㄊ┪匆婪男嗅t(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十三）法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
?。ㄊ模┲鲃犹岢鼋獬齾f(xié)議且經醫(yī)保經辦機構同意的；
?。ㄊ澹└鶕?jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當解除協(xié)議的；
?。ㄊ┓煞ㄒ?guī)和規(guī)章規(guī)定應當解除協(xié)議的其他情形。
醫(yī)藥機構主動提出解除協(xié)議的，醫(yī)保經辦機構視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或有違法違規(guī)違約嫌疑、線索的，可對該機構1至2年內醫(yī)?；鸾Y算費用開展復核。其中定點醫(yī)藥機構因涉嫌違法違規(guī)違約處于核查期間，主動提出解除醫(yī)保協(xié)議的，醫(yī)保經辦機構先行中止醫(yī)保協(xié)議，待事實核查清楚后，按規(guī)定受理解除醫(yī)保協(xié)議申請，符合不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用、支付違約金、扣除質量保證金等相關情形的，做好資金清算后解除醫(yī)保協(xié)議。
第四十三條 定點醫(yī)藥機構主動提出中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，原則上應提前3個月向醫(yī)保經辦機構提出申請并提交申請表（附件16）。公立醫(yī)療機構不得主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
定點醫(yī)藥機構所在地的統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構與其中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該定點醫(yī)藥機構在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。
第四十四條 醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)藥機構作出協(xié)議處理決定前，應當告知定點醫(yī)藥機構擬作出的處理決定及事實、依據(jù)，并告知其依法享有陳述權和申辯權。
定點醫(yī)藥機構對擬作出的協(xié)議處理決定有異議的，應當在醫(yī)保經辦機構告知7日內作出陳述和申辯，并提供申辯事實或證據(jù)。雙方可通過組織專家評審等方式對相關情況進行復核，或提請同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理。定點醫(yī)藥機構提出的事實或證據(jù)成立的，醫(yī)保經辦機構應予以采納；不予采納的，應當說明理由。復核后認定符合協(xié)議處理情形的，按照協(xié)議約定作出協(xié)議處理。對協(xié)議處理結果仍有異議的，定點醫(yī)藥機構可依法提起行政復議或行政訴訟。
第四十五條 醫(yī)保經辦機構應通過公開途徑發(fā)布定點醫(yī)藥機構中止、終止、解除醫(yī)保協(xié)議的相關信息，與定點醫(yī)藥機構對在院、出院未結算、退費重結等參保人員共同做好善后工作，并在國家醫(yī)保信息平臺停止費用結算。定點醫(yī)藥機構終止、解除醫(yī)保協(xié)議的，醫(yī)保經辦機構應及時在國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫進行歸檔處理。
定點醫(yī)藥機構在中止醫(yī)保協(xié)議期間，或終止、解除醫(yī)保協(xié)議后，應在其營業(yè)場所顯著位置進行公告，并向參保人員解釋說明，不得再懸掛定點醫(yī)藥機構標識。
第四十六條 定點醫(yī)療機構的部分人員、科室（部門）有違反醫(yī)保協(xié)議或醫(yī)療保障法規(guī)政策的，醫(yī)保經辦機構可以對該人員、科室（部門）中止或終止醫(yī)保結算。
第四十七條 對違反醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機構相關責任人員，根據(jù)行為性質和負有責任程度等，按照醫(yī)保支付資格管理要求進行記分，當記分達到一定分值，暫?；蚪K止相關責任人員醫(yī)保支付資格和費用結算。
第四十八條 醫(yī)保經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，中止、終止和解除醫(yī)保協(xié)議等處理時，要及時報告同級醫(yī)療保障行政部門。
第四十九條 醫(yī)藥機構與醫(yī)保經辦機構就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。
第七章 附 則
第五十條 本規(guī)程由廣東省醫(yī)療保障局負責解釋。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構可以根據(jù)實際情況制定本地區(qū)的經辦規(guī)程。
第五十一條 本規(guī)程自2026年1月1日起施行，有效期3年?！稄V東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈廣東省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理經辦規(guī)程〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕10號）、《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理經辦規(guī)程〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕9號）同時廢止。
附件：1. 廣東省新增定點醫(yī)療機構申請表
2. 新增定點醫(yī)療機構申請資料說明
3. 廣東省新增定點零售藥店申請表
4. 新增定點零售藥店申請資料說明
5. 廣東省新增定點醫(yī)藥機構受理回執(zhí)
6. 新增定點醫(yī)療機構配合評估材料清單
7. 新增定點零售藥店配合評估材料清單
8. 廣東省定點醫(yī)藥機構申請材料補齊補正通知書
9. 廣東省定點醫(yī)藥機構不予受理回執(zhí)
10. 新增定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場考察工作紀律（模板）
11. 現(xiàn)場考察工作意見反饋表
12. 廣東省新增定點醫(yī)療機構評估表
13. 廣東省新增定點零售藥店評估表
14. 廣東省新增定點醫(yī)藥機構評估不合格告知書
15. 廣東省定點醫(yī)藥機構信息變更申請表
16. 廣東省定點醫(yī)藥機構協(xié)議狀態(tài)變更申請表
手機閱讀
下載、打印