粵辦函〔2013〕134號

　　廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民

　　大病保險工作實施方案（試行）的通知

各地級以上市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門、各直屬機構：

　　《廣東省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。實施過程中遇到的問題，請徑向省醫(yī)改領導小組辦公室（設在省發(fā)展改革委）反映。

　　省府辦公廳

　　2013年3月26日

　　城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，對于健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，具有重要意義。根據(jù)國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、中國保險監(jiān)督管理委員會《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）等文件的部署和我省實際，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)就開展大病保險工作制定以下實施方案。

　　一、總體要求

　　根據(jù)國家相關部署和完善我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的實際需要，推廣大病保險“湛江模式”，通過競爭擇優(yōu)委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構承辦大病保險。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，著力提高大病保險的運行效率、運行質(zhì)量和服務水平，不斷增強重特大疾病保障能力，對基本醫(yī)療保險提供有益補充，切實解決因病致貧、因病返貧問題，提高全民醫(yī)療保障水平，促進互助共濟和社會公平。

　　二、實施原則

　　（一）以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動，有效發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助、公益慈善等的協(xié)同互補作用，加強制度銜接，形成共同保障大病救治的合力。建立大病信息通報制度，擴大各項政策聯(lián)動的綜合效應。

　?。ǘ┱鲗?，專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導。支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，依托商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，充分發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務質(zhì)量和水平。

　　（三）責任共擔，持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則，合理測算，穩(wěn)妥起步，規(guī)范運作，保障醫(yī)?；鸷唾Y金安全，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

　　（四）因地制宜，機制創(chuàng)新。根據(jù)國家關于大病保險工作的原則，結(jié)合當?shù)貙嶋H，制定開展大病保險的具體方案。鼓勵各地不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度，完善支付制度，引導合理診療，建立穩(wěn)健運行的大病保險長效機制。

　　三、總體安排

　　（一）實施步驟。根據(jù)《廣東省人民政府關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案的通知》（粵府〔2012〕154號），我省大病保險試點工作分三步實施：在2012年完善并推廣“湛江模式”，在汕頭、肇慶、清遠、云浮市開展試點的基礎上，2013年全省推廣至50%以上的地級以上市正式實施；2015年全省全面實施大病保險。

　?。ǘ┰圏c條件。起步階段要進行嚴格把關并先行試點，試點地區(qū)應符合以下條件：

　　1．已實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度；

　　2．已按照統(tǒng)一的政策標準、繳費和待遇、基金收支、服務管理開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌；

　　3．城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運行狀況良好，具備健全完善的管理體系。

　　四、籌資機制

　?。ㄒ唬┗I資標準。結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、基本醫(yī)療保險保障水平、參保人高額醫(yī)療費用負擔以及大病保險保障責任等因素，科學合理確定大病保險的籌資標準，原則上控制在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當年基金收入的5%左右，并隨基金收入和醫(yī)療費用變化情況進行合理調(diào)整。

　?。ǘ┵Y金來源。試點階段的大病保險資金可從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖牖蚧鸾Y(jié)余中籌集，采取按季劃撥、年度結(jié)算的方式。有條件的地區(qū)可結(jié)合當?shù)貙嶋H，探索政府補助、公益慈善等多渠道籌資機制。

　　（三）統(tǒng)籌規(guī)范。為提高抗風險能力，大病保險試點實行市級統(tǒng)籌，不宜進行縣級統(tǒng)籌。各地級以上市（含順德區(qū)）應當統(tǒng)一籌資標準、待遇水平、招標方式、保險公司、資金管理等。

　　五、保障內(nèi)容

　　（一）保障對象。大病保險保障對象為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員。

　　（二）保障范圍。

　　1．支付范圍。大病保險資金用于支付參保人患大病并且發(fā)生高額住院醫(yī)療費用的情況下，需個人負擔的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用。參保人年度個人負擔的，且符合本方案規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費用達到起付標準后，納入大病保險保障范圍。大病保險的支付范圍根據(jù)試點探索情況逐步擴大。

　　2．起付標準。大病保險以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，起付標準原則上應與上一年度當?shù)剞r(nóng)村居民年人均純收入相當，并且不高于當?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入。

　?。ㄈ┍Ｕ纤健?/strong>大病保險實際支付比例不低于50%，并可按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高的支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險的支付比例。

　　六、承辦管理

　　在嚴格執(zhí)行大病保險具體政策的基礎上，由各地級以上市政府相關部門按規(guī)定通過招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。

　　（一）資質(zhì)條件。

　　1．承辦大病保險的商業(yè)保險機構符合法律規(guī)定的經(jīng)營健康保險業(yè)務的條件，且依法取得承辦大病保險業(yè)務的資質(zhì)，在我國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上，具備充足的償付能力。

　　2．商業(yè)保險機構總部同意其分支機構參與承辦當?shù)氐拇蟛”ｋU業(yè)務，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務專戶管理、單獨核算。擬承辦大病保險的商業(yè)保險分支機構參與招標前連續(xù)3年未受到過當?shù)乇O(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰，具有良好的市場信譽。

　　3．在試點地區(qū)設立中心支公司以上分支機構，具備完善的服務網(wǎng)絡；配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員，具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)服務能力。

　?。ǘ┱袠藢徍恕?/strong>

　　1．由各地級以上市政府的人力資源和社會保障部門，按照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規(guī)規(guī)定以及政府公開招標程序，組織公開招標活動，依法確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。

　　2．商業(yè)保險機構的資質(zhì)審核要按照“政府主導，專業(yè)運作”的原則，結(jié)合大病保險的險種特點進行嚴格把握，審核過程中注重參考其以往經(jīng)辦醫(yī)療保險或健康保險等人身保險險種的實踐經(jīng)驗，對其承辦能力作出分析評估，并以綜合得分作為擇標依據(jù)。

　　3．招標過程中出現(xiàn)廢標的，應當重新組織招標。經(jīng)重新招標仍未能成立或上一個保險合同到期時仍未完成招標的，經(jīng)本級政府財政部門批準，可依法采用競爭性談判、詢價或單一來源方式確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構，確保大病保險政策的延續(xù)。

　?。ㄈ┖贤芾?。

　　1．合同簽訂。各地級以上市政府的人力資源和社會保障部門或者委托的政府采購代理機構，應按照招標文件與中標商業(yè)保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任義務，合理確定籌資及保障水平，依法建立質(zhì)量保證機制，規(guī)范退出流程。要依據(jù)大病保險政策規(guī)定，明確統(tǒng)籌層次、籌資標準、保障水平和盈利率，對超額結(jié)余和政策性虧損情況的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序；明確承辦方需要配備的承辦和管理力量，明確就醫(yī)管理、費用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作分工，明確對相關成本和統(tǒng)計報表審核的內(nèi)容和方式，明確對承辦方的考核指標及對違約情形（包括提前終止或解除保險合同）的處罰措施等。

　　2．合同測算。在政府部門提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關數(shù)據(jù)的基礎上，商業(yè)保險機構應建立精算模型，科學制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費率，在大病保險專屬產(chǎn)品框架下與政府部門協(xié)商確定大病保險的保障方案（包括保障對象、責任范圍、除外責任、籌資標準、起付標準、支付比例等）。

　　3.   合同履行。為保證大病保險平穩(wěn)運行，合同期限原則上不低于3年。履行合同期間，如遇政策性調(diào)整等問題，經(jīng)合同雙方協(xié)定可做相應動態(tài)調(diào)整。

　　（四）風險調(diào)節(jié)。各試點地區(qū)須遵循收支平衡、保本微利的原則，科學測算和合理控制商業(yè)保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，確保大病保險良性運行，確保大病保險政策的可持續(xù)性。商業(yè)保險機構承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。大病保險資金結(jié)余超過合同約定盈利率以上部分返還城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹Ｒ蚧踞t(yī)療保險政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按照合同規(guī)定處理，非政策性虧損由商業(yè)保險機構承擔。大病保險資金實行專戶管理，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

　?。ㄎ澹┙Y(jié)算管理。商業(yè)保險機構要以方便參保人員為原則，在財務管理、費用審核及結(jié)算等環(huán)節(jié)做好與基本醫(yī)療保險的銜接。要不斷優(yōu)化理賠服務流程，依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”即時結(jié)算服務，實現(xiàn)資源共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一，為患者提供便捷的醫(yī)療費用結(jié)算服務，及時足額支付參保人大病保險待遇。探索利用商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡的資源，為參保人提供異地結(jié)算等服務；要切實加強管理、控制風險，降低管理成本、提升服務效率、縮短結(jié)算周期，及時支付大病保險政策待遇。

　　（六）管理服務。商業(yè)保險機構應根據(jù)參保人分布情況，設立服務網(wǎng)點或流動服務站。發(fā)揮商業(yè)保險機構的人才、技術和管理優(yōu)勢，配合政府做好大病保險政策宣傳、業(yè)務咨詢、醫(yī)保服務管理等工作，提高經(jīng)辦能力和效率；配合社會保險經(jīng)辦機構加強住院巡訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為等；配合社會保險經(jīng)辦機構加強診療過程控制、審核醫(yī)療費用支出，提高基金的使用效能。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

　?。ㄆ撸┞募s規(guī)范。除法律規(guī)定或者合同另有約定外，合同成立后，參保人可以解除合同，商業(yè)保險機構不得解除合同。商業(yè)保險機構中途不得單方退出。商業(yè)保險機構不依合同履行責任的，3年內(nèi)不得承辦本省行政區(qū)域范圍內(nèi)的大病保險業(yè)務。保險監(jiān)管部門依法作出行政處罰。商業(yè)保險機構若下一合同期不再參與投標，須提前半年通知招標人，并配合招標人妥善做好銜接過渡工作。建立擔保機制，明確商業(yè)保險機構總部對分支機構承辦大病保險業(yè)務的連帶責任。

　　（八）信息管理。嚴格按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》，加強大病保險信息管理，加強參保人信息安全保護，明確交換信息的使用范圍，商業(yè)保險機構對因管理大病保險獲取的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于管理大病保險業(yè)務以外的其他用途，不得向第三方交換。經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構授權，可依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)按規(guī)定進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。

　　七、強化監(jiān)管

　?。ㄒ唬┘訌姶蟛”ｋU工作的日常監(jiān)管。各地人力資源和社會保障部門要將大病保險資金收支納入基金預算和決算管理，規(guī)范大病保險費撥付流程，確保資金安全；通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式進行監(jiān)督檢查，及時查處違法違約行為，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質(zhì)量和水平；及時建立大病保險政策調(diào)整影響評估機制。財政部門要切實加強資金管理。審計部門要嚴格相關審計，確保資金規(guī)范合理使用。保險業(yè)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務質(zhì)量與日常業(yè)務監(jiān)管。

　?。ǘ┘訌妼︶t(yī)療機構和醫(yī)療費用的全面管控。加強監(jiān)督管理，保障醫(yī)療服務質(zhì)量，防控不合理醫(yī)療行為和費用發(fā)生。衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。

　　（三）加強多方參與的社會監(jiān)督。建立社會多方參與的信息公開、投訴受理的監(jiān)管制度，發(fā)揮媒體、公眾等的監(jiān)督作用。建立公示制度，將與商業(yè)保險機構簽訂合同的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。

　?。ㄋ模┘訌姶蟛”ｋU試點的評估研究。加強對試點工作的階段性評估，科學制定評估方案與評估指標，全面掌握大病保險的運行情況與實施效果，及時發(fā)現(xiàn)問題和分析原因，促進大病保險的穩(wěn)健運行。積極研究籌資機制、協(xié)議管理等重大機制性問題，加強政策儲備。

　　八、工作要求

　　開展大病保險是幫助人民群眾抵御重大疾病風險的有效途徑，是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。各地要切實加強領導，積極穩(wěn)妥推進，精心組織實施。已開展大病保險試點工作的地區(qū)要及時總結(jié)經(jīng)驗，在實踐中不斷完善政策。各地級以上市醫(yī)改領導小組要結(jié)合當?shù)貙嶋H制定實施細則并負責組織實施，實施細則、年度工作情況報告要報省醫(yī)改領導小組辦公室和省人力資源社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、民政廳以及廣東保監(jiān)局備案。試點地區(qū)的實施細則須于2013年5月1日前報省醫(yī)改工作領導小組備案后正式實施。

　　大病保險涉及多項制度銜接、多個部門職能，各地要建立由醫(yī)改領導小組統(tǒng)籌，發(fā)展改革（醫(yī)改辦）、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生、民政等部門積極參與的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制，實施動態(tài)監(jiān)測、定期通報、督導考核。各地醫(yī)改領導小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務作用，并做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作。人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生等部門要按分工抓好落實，細化配套措施，加強溝通協(xié)作。

　　本方案自印發(fā)之日起試行一年。試行期滿后，對試行地區(qū)開展大病保險工作進行評估研究后，進一步明確大病保險相關事宜。